1. sz.

ADATLAP

a PDAS-V -11.  jelű pályázathoz

I. A pályázó adatai:

    Név:  ………………………………………………………………………………………

                 …………………………………………………………………………………………

    Székhely::…………………………………………………………………………………

    Adószám:   ………………….........................

    Cégj. Szám. …………………………………

II. Nyilatkozat felszámolási eljárásról, valamint képviseleti jogról

Én, ………………………………………………………………………… mint a fent nevezett vállalkozás/szervezet képviseletére/nyilatkozattételére jogosultja kijelentem, hogy a bűntettesek nyilvántartásában nem szerepelek, valamint jogerős bírói ítéletben nem vagyok nem vagyok elítélve vezető tisztség gyakorlásától. Mint a pályázó törvényes képviselője (cégszerű aláírásra jogosult személy) büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam képviselt cég/szervezet nem áll csődeljárás, felszámolási vagy végelszámolási eljárás alatt.

III. Kötelezettségvállalási nyilatkozat

Nyilatkozom, hogy a támogatási megállapodásban foglalt vállalásaimnak eleget teszek, a pályázati önrész rendelkezésemre áll, melyet a megállapodásban rögzített módon és időben a támogatónak megfizetek.

Hely: …………………….

Kelt: ……………………..

A nyilatkozattételre/képviseletre jogosult személy(ek):  ………………………………………

…………………………………

Aláírás (PH)

* Csak cégek esetén kell megadni